Itinéraire d’un GHT singulier

La communauté hospitalière de territoire pour la psychiatrie parisienne est devenue, le 1er juillet 2016, le GHT Paris-Psychiatrie & Neurosciences.
Quels choix, arbitrages et motivations ont présidé à sa constitution ? Comment se potentialisent-ils ?
Cet article esquisse des réponses et formule plusieurs questions relatives à la transition opérée vers un GHT. Il y est affaire d’héritage, celui de la sectorisation, d’échelle, celle de la métropole, et de parcours, celui du patient.

Dans le domaine de la psychiatrie, la sectorisation instaurée par la circulaire du 15 mars 1960 prévoyait une organisation territoriale proche de celle prescrite par les lois de santé de 2009 et 2016. À Paris, l’articulation entre hospitaliers et partenaires, au premier titre, la Ville, a déjà fait l’objet d’une acculturation positive via, notamment, les conseils locaux de santé mentale. Il en va de même pour la collaboration avec le CHU de référence, en l’occurrence l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, dont les établissements de la CHT assurent les activités d’urgences psychiatriques avec une présence au sein de dix services d’accueil et d’urgence parisiens. Ils réalisent par ailleurs 100 % de l’activité de proximité dans les centres médico-psychologiques et près de 70 % de la psychiatrie infanto-juvénile.

Une histoire et un environnement propices à la coopération

Sectorisation : une territorialisation avant la lettre

Assez naturellement, les établissements en santé mentale à Paris ont uni leurs forces pour réfléchir à une offre de soins harmonisée. Sous l’impulsion de leurs médecins psychiatres, une communauté d’établissements a vu le jour en 2002. Mais c’est la création de la CHT pour la psychiatrie parisienne, dix ans plus tard, qui a transformé l’intention en un projet médical commun apte à repenser, notamment,
l’organisation des soins de proximité à l’échelle de la capitale.

AU SERVICE DES PARISIENS
Cinq établissements dédiés à la santé mentale et aux neurosciences
Centre hospitalier Sainte-Anne :
hôpital emblématique de la psychiatrie et des neurosciences
• Psychiatrie : 800 lits et places, 24 structures extrahospitalières, 2 400 agents dont 250 médecins, deux services hospitalo-universitaires.
Neurosciences : le pôle Neuro Sainte-Anne de l’université Paris Descartes comprend quatre services hospitalo-universitaires et sept filières spécialisées (neurochirurgie, neurologie, neuroréanimation/neuroanesthésie, neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, médecine physique et de réadaptation neurologique, neuropathologie, neurophysiologie, stomatologie).

Établissement public de santé Maison-Blanche : laboratoire de la proximité
• Plus de 1 100 lits et places en psychiatrie adulte, infanto-juvénile et addictions
• 70 structures ambulatoires et 8 sites d’hospitalisation
• 2 600 agents dont 200 médecins

Groupe public de santé Perray-Vaucluse :
expert dans le continuum sanitaire/médico-social
• 40 lits et 156 places d’hébergement médico-social
• Un site unique regroupant les unités sanitaires pour adultes au long cours et les structures médico-sociales (EHPAD et MAS)
• 500 agents dont 10 médecins

Les établissements associés ou partenaires
• Hôpitaux de Saint-Maurice, inscrits dans la cité parisienne
• Association Santé mentale 13e arrondissement, berceau de la sectorisation

De fait, l’offre de soins de la CHT s’est construite en cercles concentriques : depuis les soins de proximité (assurés par les secteurs autour des CMP) en passant par un niveau intermédiaire de coordination (pour les recours concernant certaines populations et dispositifs de soins) jusqu’à l’organisation du parcours patient (du diagnostic aux soins spécialisés) à l’échelle de la Ville de Paris.
Sans oublier, bien entendu, la fonction de recours et d’expertise dédiée aux Franciliens. L’articulation entre la psychiatrie parisienne et l’offre de soins du pôle Neuro Sainte-Anne (au CHSA) prendra son essor dans un second temps.
Dotées de la plus importante file active d’Europe avec 76 400 patients pris en charge 2, dont 63 500 suivis exclusivement en ambulatoire (soit 87 % de l’ensemble de la file active 3), les structures de la CHT prennent en charge l’équivalent d’un Parisien sur 40.

Une métropole-territoire
La région parisienne a pour réputation de bénéficier d’un environnement sanitaire favorable. Mais elle présente de réels problèmes d’inégalités de santé et de prévalences pathogènes.
Paris occupe une place particulière dans le paysage sanitaire français, à commencer par des effets de masse, qui appellent une réponse sanitaire structurée : Paris est la ville d’Europe la plus « habitée » (21347 habitants au km²) avec pour cinq de ses arrondissements une densité supérieure à 30 000 habitants… et à celle du borough de Manhattan. Le 15e abrite à lui seul l’équivalent des habitants de Bordeaux. Les
cinq établissements regroupés au sein de la CHT  couvrent la totalité de la capitale, soit les vingt arrondissements parisiens et une population de 2 250 000 habitants.
La proportion de personnes en situation précaire, atteintes du VIH, ou souffrant d’addictions, y excède la moyenne nationale. Dans le quart nord-est de la capitale, qui accueille le tiers de la population parisienne,
deux patients sur trois n’ont pas de médecin traitant et 40 % de la file active est sans logement.

Une carte territoriale redéfinie
En matière d’accès aux soins et d’implantation, il y a un avant et un après-sectorisation à Paris, soit, en schématisant, la période durant laquelle ont été créés les asiles de la Seine, hors de la ville, puis la relocalisation près des lieux de vie des Parisiens dans la mouvance de la désinstitutionnalisation. En résulte une atomisation patrimoniale difficilement lisible en termes de parcours de soins, loin de faire
la preuve de son efficience.

La CHT a mis à profit l’organisation sectorielle pour la rendre plus lisible en réalisant, le 1er juin dernier, le transfert des secteurs 7 parisiens du GPS Perray-Vaucluse vers le CHSA et l’EPSMB. Une opération d’ampleur avec la migration de près de 600 000 données d’identités patients, l’intégration de 700 personnels au sein des deux établissements d’accueil et la redistribution d’un budget de 56 M€.
La CHT devenue GHT s’équilibre désormais en deux grands ensembles au nord et au sud de la Seine. Une offre de soins médico-sociaux et au long cours pour tous les Parisiens, située sur le site essonnien du Perray, les complète.

Des priorités établies avec l’agence régionale de santé
En juillet 2013, l’agence régionale de santé d’Île-de-France a précisé les axes prioritaires qu’elle souhaitait voir développer, à court terme, au sein du projet médical de la CHT. Pour chacun, la dynamique à l’oeuvre au sein des groupes de travail (pas moins de douze pour l’ensemble du projet médical commun) a permis l’essor de projets structurants. Citons la charte des CMP parisiens qui pose le principe d’une accessibilité et d’une lisibilité accrue, grâce à une ouverture sans rendez-vous jusqu’à 20 h 00 au moins deux fois par semaine. Autre exemple : le projet d’unité d’hospitalisation pour adolescents de 10 à 15 ans. Citons encore les
travaux du groupe Recherche et épidémiologie, qui met à disposition des professionnels de santé un ensemble de données pertinentes pour l’étude de la population (recensement des déterminants sociodémographiques à Paris).

Une gouvernance commune

Un projet médical avant tout
L’impulsion de la communauté médicale fut déterminante dans la mise en oeuvre de cette coopération territorialisée. La mise en musique de la réforme – avec une certaine latitude dans la définition des règles du jeu au sein des instances – l’a sans doute été tout autant.

DE LA CHT AU GHT :
REDÉFINITION DE LA CARTE DES SECTEURS DE PSYCHIATRIE PARISIENS

Le dispositif CHT avait comme seule instance la commission de communauté. La CHT pour la psychiatrie parisienne s’est construite sur un projet médical commun : des instances médicales et de personnels sont devenues indispensables. Trois instances ont été créées : une commission médicale commune (CME-C) ; une commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques commune (CSIRMT-C) ; un comité
technique commun (CTC). De plus, un bureau exécutif, non prévu par les textes, a été instauré. À l’instar de la CME-C, la CSIRMT-C a initié une réflexion sur les pratiques soignantes et jeté les bases d’un projet de soins partagé. Ces organes de concertation ont facilité l‘acculturation entre les équipes, avec pour objectif d’aboutir à un projet parisien. Néanmoins, ce dispositif se surajoute aux instances locales et s’avère chronophage. Le CTC n’a pu prendre l’importance souhaitée pour diverses raisons. En effet, les projets de mutualisations concernaient davantage la direction commune, et donc les trois établissements fondateurs et non les associés. Par ailleurs, l’effet « doublon », avec les CTE locaux, voire avec les CHSCT, a rendu complexe la gestion des dossiers.

Dans l’ensemble des instances, le choix d’un système de représentativité proportionnel avait été retenu (eu égard aux densités populationnelles des territoires des établissements et à leurs offres de soins spécifiques). Pour une concertation unilatérale entre acteurs, les établissements associés ont été inclus en tant que membres invités au sein de l’ensemble de ces instances. Espérons que la législation applicable aux GHT apportera un correctif au paradoxe actuel : les établissements associés au temps des CHT ne peuvent être impliqués de manière aussi étroite au sein du GHT, au motif qu’ils ne sauraient appartenir simultanément à deux groupements.

Une direction commune
La création d’une direction commune entre les trois établissements fondateurs, en 2014, a été fortement encouragée par l’agence régionale de santé d’Île-de-France. La clé de voûte du dispositif repose sur une très forte délégation du management : les directeurs de site bénéficient d’une délégation complète. Par ailleurs, chaque directeur de site, respectivement celui de Maison-Blanche et de Perray-Vaucluse, assure une mission d’appui auprès du directeur du groupement (le directeur du site Sainte-Anne). Ce triumvirat respecte le positionnement de chaque composante du groupe, dans une répartition des rôles pacifiée. On peut néanmoins s’interroger sur le caractère très centralisateur, dans la nouvelle législation, de l’établissement siège. Que les pôles interétablissements lui soient exclusivement rattachés risque de s’avérer contre-productif à l’égard de projets appuyés sur les ressources d’autres établissements parties.

Le fonctionnement de la direction commune illustre un management le plus transversal possible. Symboliquement, c’est la nouvellement nommée « direction des parcours et de l’innovation » qui a initié cette dynamique. Faire de la direction support du projet médical la première à oeuvrer en commun était une évidence, alors même qu’elle n’était pas inscrite dans la loi. La direction des parcours et de l’innovation travaille en lien étroit avec la direction des soins, pilotée par un coordinateur des activités paramédicales de la CHT. Il a été décidé plus largement de doter chaque direction fonctionnelle d’un périmètre transversal. Chaque exécutif support (douze au total) a été chargé de concevoir une organisation à l’échelle des trois établissements. A aussi été créé un département santé publique, systèmes d’information et prospective.

En l’espace de dix-huit mois, en trois salves, l’ensemble des directions s’est doté d’un organigramme et a mutualisé son fonctionnement. Pour faire travailler des équipes ensemble, tout en poursuivant une capacité d’intervention in situ, la question de la localisation se pose inévitablement. La loi Touraine, qui fait de l’établissement siège l’épicentre du groupement, pourrait inciter à la centralisation. De nombreuses directions
ont d’ailleurs fait le choix du regroupement géographique (comme la direction des systèmes d’information). D’autres ont opté pour le maintien de points d’ancrage sur sites (la communication par exemple). La question essentielle relève de la capacité des équipes à oeuvrer pour le groupe : c’est la création d’un groupement de coopération sanitaire, en mars 2016, qui a rendu viable la dynamique en construction. Plus de 800 personnels y sont mis à disposition, avec moyens et locaux associés, au sein de multiples activités.

Ces aménagements ne sont pas sans conséquence sur la vie des agents. La découverte de nouveaux environnements et l’adaptation des rythmes personnels avec des lieux de travail plus distanciés appellent un accompagnement.

D’un point de vue systémique, les mutualisations prescrites par les GHT n’apportent pas encore de réponses opérantes en matière d’outils de coopération. Le GCS ajoute une strate administrative et financière peu lisible dans un contexte complexe, néanmoins incontournable pour le « faire ensemble ». Toutes les unités fonctionnelles sont-elles par ailleurs solubles dans une direction commune ? La question mérite d’être posée, dans le champ des ressources humaines par exemple. Les GHT peuvent être perçus comme des « armes de restructuration massive ». Si tel était le cas, il conviendrait de les doter de dispositifs réellement efficaces pour ne pas démotiver les acteurs.

Les instances du GHT
La loi Touraine rend obligatoires six instances. Elles sont peu ou prou le reflet des instances locales. On peut regretter que le comité territorial des élus locaux n’ait pas de compétences équivalentes aux conseils de sur veillance. La conférence territoriale du dialogue social détient des compétences fixées par le décret. Ce sont les projets de mutualisation, qui concernent notamment la gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences, les conditions de travail et la politique de formation au sein du GHT. Il aurait été souhaitable d’aller plus avant avec l’accord des communautés de personnels. Enfin, saluons la création d’une commission des usagers.

Un maillage partenarial étroit avec les autres acteurs du territoire
Une gouvernance adaptée implique, au-delà du management et des instances, une politique volontariste de coopérations avec l’ensemble des acteurs du territoire. En 2015, la CHT a signé une convention avec le centre d’action sociale de la Ville de Paris. Elle vise à faciliter l’accès de nos patients aux EHPAD parisiens et à améliorer l’évaluation psychiatrique des résidents. Rappelons que la Ville de Paris, partenaire naturel
du GHT, s’est dotée d’une « mission santé mentale ». Celle-ci est notamment chargée de coordonner les CLSM qui mobilisent bon nombre de professionnels au sein des secteurs, aux côtés des usagers. Si le partenariat avec les associations d’usagers peut encore se renforcer, leur rôle a été majeur dans la construction du projet médical commun.

Comment passer de la mise en commun au faire ensemble ?

La loi enjoint à coopérer, à construire ensemble, à appliquer une stratégie de groupe garante de la pérennité d’une offre de santé publique qui compte parmi les meilleures, et ce dans un paysage hospitalier où la concurrence médico-économique domine. Cette tension se ressent au sein des institutions et chez les personnels, fortement mis à contribution par les restructurations. Celles-ci engagent un travail considérable dont les effets vertueux ne sont pas toujours perçus immédiatement. La construction d’un GHT pose question en termes d’identité, de valeurs, d’histoire. Le bouleversement patrimonial lié aux relocalisations
de structures dans Paris intra-muros, le chamboulement des modes de travail résultant des mutualisations d’activités, la complexification des instances avec un supra-système où le dialogue social peine encore à trouver une place adaptée : autant de changements susceptibles de générer inquiétude, réticence, voire incompréhension.

Des résultats objectivant le bénéfice au patient
Ces évolutions sont pourtant porteuses de promesses qu’il s’agit d’objectiver. La direction commune a donc affiché la transformation des gains issus des mutualisations en financements de projets médicaux et soignants structurants pour le tout-Paris.

Le GHT Paris-Psychiatrie & Neurosciences sera en effet l’écrin d’une seconde phase du projet médical, dédiée à la réalisation d’opérations d’envergure. Parmi les plus emblématiques figure la création d’un hôpital de jour en soins somatiques dédié aux patients psychiatriques les plus fragiles du territoire, qui peinent à accéder au dispositif de droit commun. Il impliquera, au-delà des établissements parties et associés, les centres de santé associatifs, les médecins libéraux et l’AP-HP. Ce projet obéit à une impérieuse nécessité de santé publique, quand on sait que l’espérance de vie des patients souffrant de troubles mentaux est
inférieure de 10 à 25 ans à celle de la population générale. Un constat dont se sont emparées la CHT et la Ville de Paris lors d’un colloque conjoint.

La création d’un pôle dédié à la santé au travail, appuyé sur un socle universitaire, est un autre volet essentiel de ce GHT qui compte plus de 5 600 personnels. Citons une autre avancée innovante du projet médical : le déploiement d’un réseau francilien dédié à la précarité, exclusivement ambulatoire et mobile (il ne sera pas doté de lits).

Une alliance psychiatrie et neurosciences
Le GHT est singulier par son alliance entre psychiatrie et neurosciences, véritable point fort de cet acte II de la collaboration entre nos établissements. Les passerelles cliniques et scientifiques entre les deux domaines figuraient dans le projet médical initial : c’est le GHT qui va résolument les potentialiser. Avec le pôle Neuro Sainte-Anne, la totalité des établissements bénéficient d’un plateau technique et de services de
référence. Trois axes résument ces liens actuels et futurs :
• neurologie et psychiatrie : en 2013 a ouvert une unité « mémoire et langage » de diagnostic et de suivi des maladies cérébrales avec troubles de la mémoire, du langage ou autre trouble cognitif ;
• neuro-imagerie et neurophysiologie : il s’agit d’améliorer la compréhension des mécanismes qui soustendent des maladies telles que la schizophrénie ou la dépression, grâce à la neuro-imagerie par IRM. L’imagerie cérébrale fournit également des biomarqueurs de vulnérabilité susceptibles de produire des diagnostics plus précoces ;
• stimulation cérébrale et neurochirurgie.

Ces collaborations transversales s’entendent sur le plan de la clinique mais également sur celui de la recherche qui marque, plus largement, la capacité du GHT à inventer des modes de prise en charge et de thérapeutiques d’avenir.

Le GHT héberge aujourd’hui trois services universitaires de psychiatrie : deux à Sainte-Anne et un à Maison-Blanche, et quatre en neurosciences, dans deux universités de la même communauté d’universités et d’établissements (COMUE). Le site de Sainte-Anne accueille par ailleurs le Centre de psychiatrie et de neurosciences, dans le cadre d’une convention tripartite Inserm/Paris Descartes/CHSA.
S’inspirant de la démarche nationale de dispositifs territoriaux de recherche, le GHT promeut une organisation similaire : démocratisation des outils de la recherche, transfert de connaissances et de compétences, diffusion des savoirs en matière de recherche médicale mais aussi paramédicale. Dans les champs aussi bien soignant, médical, organisationnel que scientifique, le groupement s’est doté d’un dispositif structuré et ambitieux.

Le GHT Paris-Psychiatrie & Neurosciences n’aurait peut-être pas vu le jour sans la communauté hospitalière de territoire. Le choix des mots est éloquent : la « stratégie de groupe » portée par les GHT ne serait rien sans une « communauté » professionnelle collaborative. Demain, nous devrons faire vivre ensemble le futur projet médical partagé, nous appuyer sur un système de valeurs, d’usages, de pratiques communs. Le GHT doit faire sens, être incarné et exister comme un nouvel espace abritant les cultures singulières de chacune de ses composantes. La création récente en son sein d’une « délégation à la culture », au sens sociologique et anthropologique du terme, représentera un véritable levier de changement et d’appropriation pour nos organisations. Ce laboratoire mariera les compétences médicales, soignantes, logistiques
et techniques. Il sera nourri par le regard des personnels, des usagers, de nos partenaires et s’attachera à explorer les notions d’accueil et d’hospitalité dans toutes leurs dimensions et pour toutes nos structures. À travers cette réflexion, c’est bien l’identité du GHT Paris-Psychiatrie & Neurosciences qui est en jeu, pour, au-delà de la mise en commun d’idées et de moyens, créer et innover ensemble.

Groupement hospitalier de territoire Paris-Psychiatrie & Neurosciences
Itinéraire d’un GHT singulier
Lazare Reyes Adjoint au directeur du groupement hospitalier de territoire
Paris-Psychiatrie & Neurosciences, directeur du site Maison-Blanche
Florence Patenotte Directrice de la communication
Sophie Sabin Responsable de la communication
Anastasia Strizyk Responsable des affaires générales,
CH Sainte-Anne, EPS Perray-Vaucluse